Главе  муниципального 

образования «Сазановский сельсовет» 

                                                             Пристенского района Курской области

__________________________________

__________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________

__________________________________

домашний адрес

__________________________________                                                                

телефон 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Присвоить  (изменить)  наименование  улице,   площади,  иной территории проживания  граждан,  адрес  земельному  участку,  установить  нумерацию  дома)

расположенного по адресу:__________________________________________________

________________________________________________________________________

с  кадастровым номером___________________________________________

принадлежащим мне_______________________________________________ (на праве государственной регистрации права, договора купли – продажи или др.) 

К заявлению приложены:

1)  __________________________________________________________________ ;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

«___» ________________ г.                                        _____________________

                                                                                         (подпись заявителя)

    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    с   обработкой   (сбор,   хранение,   уточнение,

использование)  моих  персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, адрес,

серия, номер, дата и место выдачи паспорта, социальное положение, доходы) а

также с проверкой предоставленной мною информации и направлением запросов в

соответствующие органы (организации) согласен(на).

___________________________________________________________________________

  (дата)       (подпись)                   (расшифровка подписи)